兴泊证券
图源：豆包
11月14日，国家医保局通报《第二批定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例》，曝光海南省三亚市、江西省赣州市、湖南省娄底市、浙江省绍兴嵊州市等地零售药店“串换药品”、“套刷个账”的乱象，并引起全社会的广泛关注。
上述四起案件虽然发生在不同地区、手法各有差异，不过都没逃脱医保大数据的监管。如今医保力求“监控”无死角，大数据监控的工作重点除了定点机构还包括参保个人。今年9月，国家医保局官网发布通知，明确深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为，开展专项整治“百日行动”。
年底将近，还会有更多医保违法违规案例被挖出来曝光。
内外勾结，倒卖医保药
根据本次通报的结果显示：2025年4月，海南省三亚市医保局通过大数据筛查线索，对北京同仁堂海口药店有限责任公司三亚分公司、三亚新风街店两家药店进行执法检查。其中发现：这两家药店、中介公司和参保人员暗中勾结，形成利益链条，有组织地利用职工医保个人账户购买高价中药后转卖套现，从中谋取非法利益。这两家店的交易对象大多是异地参保人员，涉及金额高达330余万元。
三亚是旅游城市，常年有外地人旅居于此，类似骗保事件屡见不鲜。早在2018年兴泊证券，央视财经频道《经济半小时》就曾暗访报道：三亚市部分药店可以刷医保买床单被罩、锅碗瓢盆等生活用品。当时涉事的多家药店多为一心堂旗下连锁门店。
国家医保局成立后，打击骗保力度很大，在药店刷医保卡买日用品的现象已经很少见了，但开药转卖等现象开始抬头。三亚连续多年组织宣传和整治，甚至开出最高10万元的举报奖励条件，仍无法杜绝类似事情发生。
针对此次查出的几家涉事药店，三亚市医保服务中心根据相关规定，解除它们的医保服务协议，并对涉事药店主要负责人、药师等作出相应处罚。
如果说海南案例的曝光，是得益于针对零售药店与中介内外勾结的监管，那么绍兴案例则是针对内部员工个人的医保监管。2025年3月，浙江省绍兴市医保局开展专项检查时发现，嵊州市永乐堂大药房药师郭某红将保健品串换成医保药品结算64次，骗取医保基金支出2498.44元。
郭某红在这家药店的同事，包括药师俞某英、屠某英、营业员茹某莉等，都涉嫌多次将保健品串换成医保药品结算，共骗取医保基金3214.8元。更严重的是，在执法过程中，个别人员对抗调查，拒不承认相关事实，性质恶劣。
最终，永乐堂大药房不仅要全额退回骗保所得，还要接受2倍罚款6429.6元，同时解除医保服务协议。对该药店的主要负责人郭某红、俞某英、屠某英处以各记10分，暂停医保支付资格4个月的处罚。
随着《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》今年在全国各地落地实施，今后无论是有组织地内外勾结，还是员工个人的违规行为，对于医生、药师、护士的责任精准落实到个人，从根源上减少医保基金违法违规使用现象。
严厉打击药品串换
药店还有一种骗保方法，就是伪造处方、串换药品。前述国家医保局《通报》显示：2025年5月，江西省赣州市医保局对康佰家福康大药房万达广场店和呈祥大药房展开突击检查，发现其长期存在伪造处方、将保健品串换成医保目录内药品等行为。
两家药店涉案金额不算大，合计2.77万元，但性质十分恶劣，已反映出部分中小药店在利润压力下，将“串换药品”视为“常规操作”。最终，医保部门责令其全额退回骗保资金并叠加罚款，解除医保服务协议，同时实行全国联网对主要负责人进行相应处罚。
事实上，“药品串换”在零售药店并非偶发。本次通报指出：某位网友在湖南省娄底市11家老百姓大药房门店，尝试用亲属医保码购买保健品。结果6家门店在未核实持卡人身份的情况下，直接将保健品串换为医保药品完成结算。对此，湖南省娄底市医保局已作出相应处罚。
近年来，由于分布广泛，交易金额有限，零售药店始终处于医保监管的盲区，导致欺诈骗保的违规行为屡禁不止。不过，随着智能监控、人脸识别、药品追溯等技术手段的深度应用不断完善，今后将有更多定点医药机构的员工个人被纳入监管。
毫无疑问，医保基金是广大参保人的“救命钱”，丝毫不容侵犯。本次通报案例既是对行业敲响了警钟，也让更多的从业者引以为戒。曾有专家向健识局表示：过去对机构进行处罚，今后直接责任到人，让每个人真正为违法违规行为买单。同时，全国信息联动形成“教育-惩戒-震慑”一体的闭环管理机制。
在这种背景下，零售药店应该如何调整以适应相关变化？业内人士提醒：如今医保基金监管传递着“违法必究”的信号，即使金额再小兴泊证券，依然会被医保部门追责。这无疑对整个零售行业起到一定的警示作用，让所有相关从业者抛弃侥幸心理，深刻认识到任何违规行为都不被允许。
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